Mẫu số 04/ĐK
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI
NHẬN H Ồ SƠ
Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:
…..Giờ….phút, ngày… / … / …
Quyển số ……, Số thứ tự……..
Người nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN XIN CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: UBND ……………………………………………….
I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT
(Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)
1. Người sử dụng đất:
1.1 Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa) :…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
1.2 Địa chỉ (hộ gia đình, cá nhân ghi địa chỉ đăng ký hộ khẩu, tổ chức ghi địa chỉ trụ sở):………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
2. Thửa đất xin cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất
2.1. Thửa đất số: ……………….; 2.2. Tờ bản đồ số: ………………………..…;
2.3. Địa chỉ tại: ……………………………………………………………………………………..
2.4. Diện tích: ……….. m2; Hình thức sử dụng: + Sử dụng chung: …..….. m2
+ Sử dụng riêng: …..……. m2
2.5. Mục đích sử dụng đất: …………………; 2.6. Thời hạn sử dụng đất: ……………
2.7. Nguồn gốc sử dụng đất: …………………………………………………………………….
3. Tài sản gắn liền với đất:
3.1. Loại nhà hoặc loại công trình xây dựng: ………………………………………..
Diện tích xây dựng (diện tích chiếm đất của nhà hoặc công trình): ………………………..m2,
3.2. Cây rừng, cây lâu năm: a) Loại cây:………..; b) Diện tích có cây: ………..m2.
4. Những giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.
….., ngày …. tháng … năm ……
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đối
với tổ chức phải đóng dấu)
II. XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN ĐỐI VƠI HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN
– Nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất :……………………………………………………….
– Tình trạng tranh chấp, khiếu nại về đất đai: ………………………………………………..
– Sự phù hợp với quy hoạch sử dụng đất : …………………………………………………..
Ngày….. tháng…. năm …..
Cán bộ địa chính
(Ký, ghi rõ họ, tên)
Ngày….. tháng…. năm …..
TM. Uỷ ban nhân dân
Chủ tịch
(Ký tên, đóng dấu)
III. KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Ngày….. tháng…. năm …..
Người thẩm tra hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ, tên và chức vụ)
Ngày….. tháng…. năm …..
Giám đốc Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất
(Ký tên, đóng dấu)
IV. Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN MÔI TRƯỜNG
(Thuộc Uỷ ban nhân dân cấp có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Ngày … tháng … năm …
Thủ trưởng cơ quan
(Ký tên, đóng dấu)
Hướng dẫn (tiếp theo): – Điểm 2.5 ghi mục đích sử dụng đất theo quyết định giao đất, cho thuê đất, chuyển mục đích sử dụng đất của cơ quan có thẩm quyền cấp; trường hợp không có quyết định giao đất, cho thuê đất, chuyển mục đích sử dụng đất thì ghi theo hiện trạng đang sử dụng;
– Điểm 2.6 ghi thời hạn sử dụng đất theo quyết định giao đất, cho thuê đất của cơ quan nhà nước có thẩm quyền (nếu có).Trường hợp sử dụng đất có thời hạn phải ghi rõ “ngày tháng năm” hết hạn sử dụng, nếu sử dụng ổn định lâu dài thì ghi “Lâu dài”;
– Điểm 2.7 ghi nguồn gốc sử dụng đất như sau: nếu được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất thì ghi “Đất giao có thu tiền”, nếu không thu tiền thì ghi “Đất giao không thu tiền” , nếu được Nhà nước cho thuê đất thì ghi “Đất thuê trả tiền hàng năm” hoặc “Đất thuê trả tiền một lần”; trường hợp nhận chuyển đổi, nhận chuyển nhượng, được thừa kế, được tặng cho hoặc nguồn gốc khác thì ghi cụ thể nguồn gốc đó và thời điểm bắt đầu sử dụng đất.
